Questo è il terzo incontro che l’area “Progetto Giovani Psichiatri” della Psi.Ve organizza nel Veneto, in continuità con quanto avvenuto all’interno del Convegno del 17 maggio 2002 a Venezia dal titolo “La Presa in Carico nel DSM: trasformazioni e prospettive”.

Il tema centrale di questi incontri è la posizione del giovane operatore, medico e non, all’interno del DSM di fronte ai cambiamenti e ai nuovi bisogni che l’équipe multiprofessionale si trova ad affrontare.

Nell’incontro odierno l’obiettivo è di esplorare l’interfaccia relazionale tra i Servizi Psichiatrici Territoriali e la Medicina Generale e il delicato equilibrio necessario per una corretta presa in carico improntata alla collaborazione ed all’elasticità. Tutto ciò al fine di evitare i rischi di scarsa efficacia e, in definitiva, di cronicizzazione che possono derivare da progetti di cura non formulati nell’ambito di una valida e costruttiva ottica comunicativa tra lo psichiatra e il MMG del paziente.

Come gli incontri precedenti anche il Corso odierno presenta la medesima struttura nella giornata con una sessione al mattino costituita da interventi preordinati sul tema in questione ed una sessione al pomeriggio con gruppi di lavoro che riservi un’attenzione privilegiata alla pratica clinica quotidiana e che permetta il confronto tra punti di vista ed esperienze diverse..

Questi tre incontri costituiscono la prima serie di eventi organizzati dal Progetto Giovani Psichiatri della Psi.VE e si affiancano ed integrano al gruppo di lavoro coordinato dai tre rappresentanti del progetto.

PROGRAMMA

M. Tansella: L’accessibilità ai Centri di Salute Mentale: il ruolo del medico di medicina generale

La relazione è incentrata sull’importante ruolo di filtro che esercita il MMG rispetto all’invio ai Centri di Salute Mentale. Emerge in particolare che, anche se è noto che i Servizi Psichiatrici trattano i casi più gravi, la maggior parte delle persone con disturbi psichici si ritrova negli ambulatori dei Medici di Medicina Generale e tuttavia solo una parte di essi viene riconosciuta e correttamente diagnosticata. D’altro canto, tenuto conto del fatto che la morbilità psichiatrica esistente presso gli ambulatori del MMG è circa dieci volte maggiore di quella esistente nei servizi specialistici e che difficilmente un Servizio Psichiatrico potrebbe far fronte efficacemente ad un eventuale cospicuo aumento di invii, si evidenzia ancora più chiaramente il ruolo chiave di filtro “attivo” del MMG.

D. Berardi: Modelli d’interazione con il MMG

Il 15%-20% dei pazienti che si rivolgono al medico di medicina generale sono affetti da disturbi psichiatrici prevalentemente di tipo depressivo, ed una proporzione ancora superiore presenta disturbi sottosoglia. La problematicità nella gestione di tali patologie è riconducibile alla inadeguata formazione pre- e post-laurea offerta ai medici di medicina generale (MMG), ad alcune caratteristiche intrinseche della medicina generale ed alla carenza di collaborazione tra dipartimenti di salute mentale (DSM) e MMG. Il miglioramento della gestione dei disturbi psichiatrici presenti nella comunità richiede la definizione di politiche sanitarie che coordinino gli interventi dei Dipartimenti di Salute Mentale con quelli dei medici di medicina generale. Elementi necessari di tale programmazione sono:

1. Istituzione, all’interno dei DSM, di Servizi di psichiatria di consulenza e collegamento per la medicina di base, caratterizzati dalla presenza di operatori dedicati e dalla erogazione di diversi servizi, oltre al tradizionale referral, orientati allo sviluppo di collaborazioni diffuse e personali tra gli psichiatri e i MMG.
2. Iniziative, gestite pariteticamente da istituzioni psichiatriche e da MMG, per la formazione sia degli psichiatri che dei MMG alla conoscenza ed alla gestione dei disturbi psichiatrici presenti nella comunità.
3. Professionalizzazione della relazione medico-paziente in medicina di base, ritenuta elemento nodale non solo per il counseling ma anche nella preliminare fase della diagnosi.

Il dipartimento di salute mentale di Bologna, in collaborazione con l’Istituto di Psichiatria, ha istituito un servizio di consulenza e collegamento dedicato ai MMG. La esperienza fin qui acquisita indica che il programma nel suo complesso è efficace, soddisfacente e facilita la collaborazione tra le due agenzie. Tuttavia, gli interventi di consulenza hanno predominato su quelli di collegamento. La ragione della limitata attività di collegamento è riconducibile alle caratteristiche strutturali ed organizzative del servizio di consulenza. Diversamente dai paesi anglosassoni, dove il consulente psichiatra si inserisce nell’ambulatorio di medicina generale e sostiene i medici ivi operanti nelle loro funzioni psichiatriche, in Italia il servizio di consulenza deve necessariamente essere locato presso il dipartimento di psichiatria, in quanto i medici di medicina generale operano di solito in ambulatori individuali. La esperienza fin qui acquisita indica tale caratteristica del nostro sistema sanitario quale ostacolo allo sviluppo del collegamento; per superare tale ostacolo sono state intraprese iniziative che mirano a facilitare la comunicazione tra professionisti collocati in sedi diverse e spesso distanti.

F. Asioli: Come può l'equipe multiprofessionale comprendere il MMG

Le ragioni della necessità di una più stretta collaborazione fra DSM e MMG derivano dalle seguenti evidenze:

1. la stragrande maggioranza di pazienti con disturbi mentali viene diagnosticata e trattata negli ambulatori dei MMG, in proporzione anche di dieci volte superiore alla popolazione che accede ai Servizi psichiatrici della stessa area geografica;
2. soltanto una frazione limitata di pazienti psichiatrici è quindi assistita dai DSM. I MMG costituiscono perciò un robusto ed importante filtro all’accesso indiscriminato di pazienti ai Servizi specialistici, permettendo a questi ultimi di utilizzare selettivamente le loro risorse per i pazienti più gravi;
3. sia le ricerche epidemiologiche che le richieste che i MMG rivolgono ai DSM concordano sulla necessità di implementare le capacità diagnostiche e di trattamento dei MMG per migliorare le loro prestazioni ai pazienti che vengono curati nei loro ambulatori. In particolare, molti MMG richiedono di sviluppare competenze alla relazione;
4. come per ogni rapporto inerente la collaborazione fra la Medicina di base e le Specialistiche è necessario mettere a punto efficaci sistemi che garantiscano la integrazione degli interventi (quando sono svolti contemporaneamente dal DSM e dal MMG) e la continuità terapeutica (per i pazienti che vengono dimessi dal DSM o rinviati al MMG dopo una consulenza);
5. uno degli aspetti critici di questa collaborazione riguarda la comunicazione (in particolare: come comunicare, cosa comunicare);
6. i risultati dei progetti di collaborazione fra DSM e MMG hanno evidenziato, anche in Italia, che aumentano i casi identificati e direttamente trattati dal MMG; diminuiscono i casi inviati dal MMG al DSM con richiesta di presa in carico; aumenta la disponibilità dei MMG a collaborare con il DSM anche sui casi più gravi in carico al DSM; aumentano gli interventi precoci e di prevenzione secondaria rivolti in particolare alla popolazione adolescente.

Le strategie per sviluppare progetti collaborativi sono diversificate e diverse a seconda delle aree geografiche, della diversa organizzazione del DSM e dei MMG e – in particolare – se si opera in aree fortemente urbanizzate o in zone non metropolitane. Le principali strategie sono rappresentate da:

1. mettere a punto adeguati sistemi condivisi di comunicazione;
2. stabilire concordemente funzionali percorsi di accesso dei pazienti inviati (in particolare, per sola consulenza) al DSM, e di restituzione di informazioni adeguate al MMG;
3. favorire incontri interdisciplinari su problemi clinici, miglioramenti organizzativi, ricerche;
4. favorire discussione di casi clinici in piccoli gruppi;
5. realizzare attività cliniche in comune (ad esempio: visite domiciliari a pazienti particolarmente problematici;
6. effettuare da parte dello psichiatra consulenze presso gli ambulatori di gruppo dei MMG).

C. Busana /E. Pistaffa: L’impatto delle istituzioni sulla collaborazione psichiatria/medicina generale

I Progetti obiettivo per la tutela della Salute Mentale, nazionale e regionale veneto, danno le indicazioni della funzione che il Dipartimento di Salute Mentale deve assolvere, dalla cura delle malattie mentali alla tutela della salute mentale, garantendo livelli uniformi e appropriati di assistenza e privilegiando la territorializzazione dell’erogazione delle prestazioni. La relazione approfondisce l’operatività del D.S.M. con particolare riguardo alla distribuzione della rete dei servizi e delle strutture psichiatriche, nell’ambito della integrazione socio-sanitaria.Vengono approfonditi i rapporti fra il D.S.M., il Distretto e la rete dei servizi socio-sanitari territoriali, individuando le rispettive competenze e ambiti di intervento e ponendo attenzione ai rapporti con la medicina di base.

G. Stefani: L’ottica del medico di medicina generale

Ruolo, funzioni e compiti del MMG nella nuova organizzazione della medicina del territorio collegata all'organizzazione distrettuale. Il paziente psichiatrico a domicilio, realtà complessa del singolo, del nucleo familiare della comunità in cui è inserito. La rete di assistenza territoriale al malato psichiatrico e i suoi modelli di funzionamento, in relazione alla rilevazione dei bisogni di assistenza e alla prestazione di assistenza La comunicazione tra operatori sanitari del territorio e ospedalieri ad impronta specialistica: principi e strumenti utilizzabili. Ipotesi di lavoro di equipe.

SESSIONI PARALLELE POMERIDIANE

Gruppo 1: L’invio in psichiatria - Chairman: C. Rago, N. Magnavita, C. de Bertolini, G. Favaretto

Gruppo 2: Il Dipartimento di Salute mentale all’interno dell’organizzazione distrettuale - Chairman: C. Busana - G. Stefani - T. Maniscalco

Gruppo 3: La comunicazione medico di medicina generale-psichiatra-medico di medicina generale - Chairman: F. Asioli - N. Garzotto - G. Migliorini - S. Compagno